Menu

Helbredsskema

Adresse

(Folkeregister adresse)

(Vejnavn, husnummer, etage osv.)

SYGESIKRINGEN DANMARK

MEDLEM AF SYGESIKRINGEN DANMARK*

Har du været uafbrudt medlem af samme gruppe i de forudgående 5 år?*

HELBERDSOPLYSNINGER

GÅR DU FOR TIDEN TIL BEHANDLING ELLER KONTROL HOS LÆGE ELLER PÅ HOSPITAL*

Lider du af følgende sygdomme?:

ASTMA ELLER ALLERGI?*

DIABETES (SUKKERSYGE)?*

HJERTE/KAR SYGDOMME?*

FORHØJET BLODTRYK?*

OSTEOPOROSE (KNOGLESKØRHED)?*

EPILEPSI?*

KRÆFT?*

HIV/AIDS?*

MRSA? (METHICILLIN RESISTENTE STAFYLOKOKKER)?*

HEPATITIS (LEVERBETÆNDELSE)?*

SYGDOMME I IMMUNFORSVARET?*

BLØDERSYGDOM?*

SUPPLERENDE HELBREDSOPLYSNINGER

ANDRE SYGDOMME?*

TAGER DU MEDICIN?*

TAGER DU ANTIDEPRESSIV MEDICIN ELLER BLODFORTYNDENDE MEDICIN?*

HAR DU TIDLIGERE FÅET ELLER ER DU I BEHANDLING MED BISFOSFONAT MOD KNOGLESKØRHED?*

HAR DU FÅET STRÅLETERAPI I HOVED/HALS OMRÅDE SOM EN DEL AF BEHANDLING MOD KRÆFT?*

HAR DU PACEMAKER?*

MÅ VI FÅ ADGANG TIL AT SE DIT MEDICINFORBRUG PÅ FMK (FÆLLES MEDICINKORT)?*

HAR DU HAFT PROBLEMER MED LOKALBEDØVELSE?*

Har du et tobaksforbrug?

RYGNING?*

SNUS*

ANDET TOBAK*

ER DU GRAVID ELLER AMMER DU?*

MÅ VI REKVIRERE KOPI AF RELEVANT JOURNAL – OG BILLEDEMATERIALE FRA DIN TANDLÆGE/LÆGE/HOSPITAL?*

ER DU OVERFØLSOM OVERFOR NOGET MEDICIN., HERUNDER PENICILLIN?*

HVORNÅR VAR DU SIDST HOS TANDLÆGEN?*

TIDLIGERE/HENVISENDE TANDLÆGE

EGEN LÆGE